ࡱ> rtqRbjbj.^yyU++m8m899999989<:\9Ky:y::::???'J)J)J)J)J)J)J$MxPLMJu9?>???MJm8m8::]JhEhEhE?m8:9:'JhE?'JhEhEIhA9TI:p3P@IHJJ0KIP.E:P IP9I8hE???MJMJhE???K????P?????????+% 37:PODNOSITELJ ZAHTJEVA (roditelj ili skrbnik) IME I PREZIME: ADRESA: Z A H T J E V ZA U P I S D J E T E T A U D J E  J I V R T I  M A S L A  A K PODRU NI ODJEL GROHOTE, OTOK `OLTA  IME PREZIME SPOL M / } (ZAOKRU}ITI) DAN, MJESEC I GODINA ROENJA MJESTO ROENJA ADRESA STANOVANJA GRAD/OPINA PRIJAVLJENO PREBIVALI`TE Ima li brata/sestru ve upisane u dje ji vrti DA / NE (ZAOKRU}ITI), naziv vrtia Je li za dijete ve predavan zahtjev za upis u dje ji vrti DA / NE (ZAOKRU}ITI), naziv vrtia , godina predaje ranijih zahtjeva Navedite vrstu boravka kojeg ~elite za vaae dijete :  A) uredna razvojna linija B) dijete s teakoama u razvoju Orijentacijska lista vrste teakoa (ZAOKRU}ITI, MOGUE VI`E ODABIRA) oateenja vida oateenja sluha poremeaji govorno  glasovne komunikacije i specifi ne teakoe u u enju tjelesni invaliditet intelektualne teakoe (sindromi& ) poremeaji u ponaaanju uvjetovani organskim faktorima, ADHD poremeaj socijalne komunikacije; poremeaj iz autisti nog spektra; autizam postojanje viae vrsta i stupnjeva teakoa u psihofizi kom razvoju Dijagnosti ki postupak za utvrivanje teakoa (ZAOKRU}ITI) a) vjeata enjem stru nog povjerenstva socijalne skrbi ( godine) b) nalazom i mialjenjem specijalizirane ustanove (KOJE) c) nalazom i mialjenjem ostalih stru njaka (KOJIH) Rehabilitacijski postupak dijete je u tretmanu? DA / NE (ZAOKRU}ITI) ustanove i vrste tretmana C) druge specifi ne razvojne posebne potrebe djeteta (poremeaji s prkoaenjem i suprotstavljanjem, poremeaj ophoenja, anksiozni poremeaj, depresivna stanja, tikovi, none more ili strahovi, fobije, neadekvatna privr~enost, pro~ivljeno traumatsko iskustvo, povu enost, srame~ljivost, ispadi bijesa, agresija i drugo) (KOJE) D) posebne zdravstvene potrebe djeteta (alergije, posebna prehrana, kroni na oboljenja, epy, astma, febrilne konvulzije i drugo) (KOJE   MAJKA IME PREZIME DAN, MJESEC I GODINA ROENJA MJESTO ROENJA ADRESA STANOVANJA GRAD/OPINA KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL ZAPOSLENA DA / NE (ZAOKRU}ITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL ZANIMANJE I STRU NA SPREMA OTAC IME PREZIME DAN, MJESEC I GODINA ROENJA MJESTO ROENJA ADRESA STANOVANJA GRAD/OPINA KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL ZAPOSLEN DA / NE (ZAOKRU}ITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL ZANIMANJE I STRU NA SPREMA Da li majka  otac ima rjeaenje o koriatenju rodiljinog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljinim i roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08  ispravak, 34/11 i 54/13): DA / NE (ZAOKRU}ITI), naziv prava , odobreno koriatenje prava u razdoblju od do .  IME PREZIME DAN, MJESEC I GODINA ROENJA PRIJAVLJENO PREBIVALI`TE: ADRESA VRSTA SRODSTVA: IME PREZIME DAN, MJESEC I GODINA ROENJA PRIJAVLJENO PREBIVALI`TE: ADRESA VRSTA SRODSTVA: IME PREZIME DAN, MJESEC I GODINA ROENJA PRIJAVLJENO PREBIVALI`TE: ADRESA VRSTA SRODSTVA: IME PREZIME DAN, MJESEC I GODINA ROENJA PRIJAVLJENO PREBIVALI`TE: ADRESA VRSTA SRODSTVA:  VXvxz8 : < Z . 0 P R T V | Է|tkh8>*CJaJh8CJaJjh8>*Uh8@CJaJ h85 h8>*(h85>*@CJaJmHnHsHtHjh8Uh85@CJaJh![5CJaJh95CJaJh85CJaJh8@CJaJh8>*@CJaJh8h8@CJaJ*Xz: < $(#d^(#a$$ "d^a$d $d^a$$a$ $da$ dx dP d T ` j dx^`$ 6dh^6`a$$ *dxx^a$$ 4|)dP^a$$ 4|)d^a$$ P|)d^a$$ P)d^a$ 4 J P h   $ < Z \ ^   dfxz^`|~bd>NPRƶh8CJaJ h8^J h856h8CJaJmHnHsHtHjh8Uh8CJaJh8CJaJh8>*CJaJh8@CJaJ h85h8 h8>*? z`~vR|$ 41dx^1`a$ |)dP^ |)dP^` &dP^` & F dP^` |)dx^,.0@Bbdf*J~Ƕǣv؈h85CJaJh8>*CJaJh8CJaJ$h85>*CJaJmHnHsHtH$h85>*CJaJmHnHsHtH!h8>*CJaJmHnHsHtHjh8Uh8>*CJaJh8CJaJh8CJaJ h85 h8>*h8h8@CJaJ.0l$ |)d^a$$ |)da$ 3d^3 |)7~dx^7`~ |)dx^ |)7~dx(^7`~ 7~d^7`~$ |)dhx^a$ f(4T@8r$ |)d^a$$ |)da$$  |)dd^a$$ |)dx^a$$ |)d^a$$ P|)d^a$$ |)dx<^a$ "&(024<>PRT<>@Rv468prtv :TV&(*,nprٻު!h85CJaJmHnHsHtHjh8U h8>*h8CJaJh85CJaJ h85h85mHnHsHtHh8h8>*CJaJh8CJaJC8tvn<k  P|)dx^d$ $dh^ $dh^ P|)dhx^ |)dP^ |)dx^ |)d$  |)dd^a$ ,r> ^ ` !*!,!N!!!! & F  P|)dx$ P|)dx^a$ |)d^ & F  P|)edx^e`r8 < > \ ^ ` h j | ~ !!!(!*!,!4!6!H!J!L!N!!!!!!!!!!!!!"<,<.<"=$===V>X>>ʵh8@CJaJ h85U( *h8>*@CJaJmHnHsHtHjh8U *h8>*@CJaJ *h8>*CJaJh8CJaJh8h8>*CJaJ@!!!!".<$==X>>?>@ACDjF & FdP^$ |)dxxa$ & Fdx^` & Fdx^$ |)dxa$ $da$ d^  P|)dOSNOVNA DOKUMENTACIJA RODNI LIST ILI IZVADAK IZ MATICE ROENIH ILI POTVRDA S PODACIMA O ROENJU DJETETA (bez obzira na datum izdavanja isprave), UVJERENJE O MJESTU PREBIVALI`TA DJETETA i preslike osobnih iskaznica roditelja/skrbnika PRESLIKA OBAVIJESTI O OIB-U ZA DIJETE ZA KOJE SE PREDAJE ZAHTJEV POTVRDA NADLE}NOG LIJE NIKA O OBAVLJENOM SISTEMATSKOM PREGLEDU ZBOG UPISA U VRTI DOKUMENTI KOJIMA SE DOKAZUJU INJENICE BITNE ZA OSTVARIVANJE PREDNOSTI KOD UPISA za dijete oba zaposlena roditelja: potvrde poslodavaca o zaposlenju roditelja za dijete koje ~ivi samo s jednim, zaposlenim roditeljem: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja te presuda o razvodu braka ili drugi dokaz da drugi roditelj ne ~ivi u zajedni kom kuanstvu za dijete samohranog zaposlenog roditelja: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja te dokazi o samohranosti: rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rjeaenje Centra za socijalnu skrb o privremenom uzdr~avanju djeteta za dijete roditelja invalida Domovinskog rata: rjeaenje o statusu invalida Domovinskog rata za dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajue roditeljske skrbi: rjeaenje odnosno potvrda Centra za socijalnu skrb da je dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajue roditeljske skrbi za dijete iz obitelji s troje ili viae malodobne djece: za svako dijete mlae od 18 godina rodni list ili izvadak iz matice roenih ili potvrda s podacima o roenju djeteta, za dijete u godini prije polaska u osnovnu akolu- rodni list ili izvadak iz matice roenih ili potvrda s podacima o roenju djeteta, ukoliko nije dana privola da vrti mo~e sam provjeriti podatke o roenju djeteta u maticama roenih za dijete roditelja koji primaju doplatak za djecu: rjeaenje o pravu na doplatak za djecu IZJAVE ZAPRIMLJENE NAKON ROKA ZA PREDAJU I NEPOTPUNE PRIJAVE NEE SE RAZMATRATI NITI BODOVATI PREDAJOM ZAHTJEVA DIJETE NIJE UPISANO U DJE JI VRTI  DIJETE JE UPISANO U VRTI U TRENUTKU KAD RODITELJ POTPI`E UGOVOR S DJE JIM VRTIEM Izjavljujem i vlastoru nim potpisom potvrujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i prilo~enoj dokumentaciji to ni i potpuni te ovlaaujem vrti da iste ima pravo provjeravati, obraivati, uvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaatiti osobnih podataka i drugim va~eim propisima, a u svrhu sklapanja i izvraenja ugovora o ostvarivanju odgovarajueg programa predakolskog odgoja djeteta u vrtiu. U Grohotama, dana Potpis podnositelja zahtjeva      PAGE 4 PODACI O DJETETU OIBDR}AVLJANSTVO  RAZVOJNI STATUS DJETETA (ZAOKRU}ITI) PODACI O RODITELJIMA / SKRBNICIMA PODACI O MALODOBNOJ DJECI I OSTALIM LANOVIMA ZAJEDNI KOG KUANSTVA (vrsta srodstva s djetetom: brat/sestra, baka/djeda, prabaka/pradjeda, ostala srodstva  upisati koje) PRILO}ENA DOKUMENTACIJA (ZAOKRU}ITI) >>????<@>@@AABCC*@ h![@ h8@h856@CJaJh8CJaJh8B*CJaJphh8CJaJh86CJaJh8@CJaJ h85h89jFGINJPJ K L"LFOHOOOOOOOOOd$ |)da$$ |)da$$ t"d]a$ $d]a$ |)d & FdP^OOOOOOOPPPPPPPPPP P"P$P&PDPFP$;$G$If^;a$ $$Ifa$ $$G$Ifa$ $If^d$a$OOOOOPPPPPFPJPNP~PPPPPPPnQpQR@RRRRR$ |)da$dFf8,1h. A!7"7#h$7% 6$$If!vh#v6#v #v #v :V 4, , , 565 5 5 /  / / 4 f4p֌kd$$If486Pj  +E(688884af4p֌^ 666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtH^`^ Normald*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHz@z Naslov 27@& & F & Fd$a$*$7$5$9D$OJQJ@5PJ^Jz@z Naslov 37@& & F & Fd$a$*$7$5$9D$OJQJ@5PJ^J>A > Zadani font odlomkaZi@Z 0Obi na tablica :V 44 la .k . 0 Bez popisa */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8:o: WW8Num2z0OJPJQJ^J8o8 WW8Num3z05CJaJo(HoH WW8Num4z056@B*CJaJo(phFoF WW8Num5z05@B*CJaJo(ph*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/!* WW8Num2z7*/1* WW8Num2z8*/A* WW8Num3z1*/Q* WW8Num3z2*/a* WW8Num3z3*/q* WW8Num3z4*/* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8:o: WW8Num5z2OJQJ^Jo(:o: WW8Num5z3OJQJ^Jo(:o: WW8Num5z4OJQJ^Jo(8o8 WW8Num6z05CJaJo(*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/!* WW8Num6z3*/1* WW8Num6z4*/A* WW8Num6z5*/Q* WW8Num6z6*/a* WW8Num6z7*/q* WW8Num6z8.o. WW8Num7z0o(*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8.o. WW8Num8z0o(*/!* WW8Num8z1*/1* WW8Num8z2*/A* WW8Num8z3*/Q* WW8Num8z4*/a* WW8Num8z5*/q* WW8Num8z6*/* WW8Num8z7*/* WW8Num8z8.o. WW8Num9z0o(*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/!* WW8Num9z86o16 WW8Num10z0 >*CJo(,/A, WW8Num10z1,/Q, WW8Num10z2,/a, WW8Num10z3,/q, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/, WW8Num10z6,/, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8@o@ WW8Num11z0OJPJQJ^Jo(<o< WW8Num11z1OJQJ^Jo(<o< WW8Num11z2OJQJ^Jo(<o< WW8Num11z3OJQJ^Jo(:o: WW8Num12z05CJaJo(,/, WW8Num12z1,/!, WW8Num12z2,/1, WW8Num12z3,/A, WW8Num12z4,/Q, WW8Num12z5,/a, WW8Num12z6,/q, WW8Num12z7,/, WW8Num12z80o0 WW8Num13z0o(,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/, WW8Num13z80o!0 WW8Num14z0o(,/1, WW8Num14z1,/A, WW8Num14z2,/Q, WW8Num14z3,/a, WW8Num14z4,/q, WW8Num14z5,/, WW8Num14z6,/, WW8Num14z7,/, WW8Num14z80o0 WW8Num15z0o(,/, WW8Num15z1,/, WW8Num15z2,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z6,/!, WW8Num15z7,/1, WW8Num15z8<oA< WW8Num16z0OJQJ^Jo(<oQ< WW8Num16z1OJQJ^Jo(<oa< WW8Num16z2OJQJ^Jo(JoqJ WW8Num17z056@B*CJaJo(ph,/, WW8Num17z1,/, WW8Num17z2,/, WW8Num17z3,/, WW8Num17z4,/, WW8Num17z5,/, WW8Num17z6,/, WW8Num17z7,/, WW8Num17z80o 0 WW8Num18z0o(,/ , WW8Num18z1,/! , WW8Num18z2,/1 , WW8Num18z3,/A , WW8Num18z4,/Q , WW8Num18z5,/a , WW8Num18z6,/q , WW8Num18z7,/ , WW8Num18z8Ho H WW8Num19z05@B*CJaJo(ph,/ , WW8Num19z1,/ , WW8Num19z2,/ , WW8Num19z3,/ , WW8Num19z4,/ , WW8Num19z5,/ , WW8Num19z6,/ , WW8Num19z7,/ , WW8Num19z80o! 0 WW8Num20z0o(,/1 , WW8Num20z1,/A , WW8Num20z2,/Q , WW8Num20z3,/a , WW8Num20z4,/q , WW8Num20z5,/ , WW8Num20z6,/ , WW8Num20z7,/ , WW8Num20z8@o @ WW8Num21z0CJOJQJ^Jo(,/ , WW8Num21z1,/ , WW8Num21z2,/ , WW8Num21z3,/ , WW8Num21z4,/ , WW8Num21z5,/ , WW8Num21z6,/! , WW8Num21z7,/1 , WW8Num21z8@/A @ Zadani font odlomka1RoQ R Naslov 2 Char5@CJOJPJQJ^JaJRoa R Naslov 3 Char5@CJOJPJQJ^JaJToq T Tekst balon ia CharCJOJQJ^JaJ<o < Zaglavlje CharCJaJ:o : Podno~je CharCJaJNO N Heading x$OJQJCJPJ^J aJDB@ D Tijelo tekstad */@ * Popis^J N"@ N  Opis slike xx $CJ6^J aJ].O . Index $^J RO R Odlomak popisa1^]`m$O JChar Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Chard1$ OJQJCJmH sH PJ^JaJ^O ^ Tekst balon ia1dOJQJCJ^JaJ:" : Zaglavlje p#8 @2 8 Podno~je p#8B 8 Frame Contents<OR < Table Contents $FOQ b F Table Heading $a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4HN@!Fco#c (QR/L A]#Tv@=!<İT̟qu gDL--_FFGzѺU7q^۫ >Xju)lꝜg d֚/_ӹtLԀ~\vd9|:x9|Jk (b49C2lZ "/_䗟?Byߞ=yէ) ҘHt}a+d$G10-Sl& R*ToN1ˢ!hU{ƒHLps ;ZVIV 2n*]8MRyZ:w#⨹ppH~._w/cR%C:riFMc˴f;Y[EBU`V0ǍDḊǬXEUJ/zRAC8D*[-}CǪ ..R(zP漌iv@@@bU|!8Y;8>ܦ,AuLj;:5nFs[ ׸UqokބݫfO4EE@'ߢ5w7E|-yօAYfNc@M!-a 4A 64HpU ) uO3 e:(fQ!sHvy`Wr~(Bshgr%c VF5iP./L›0 ˫pעᰃ m(\ddH= R+sh;l2)^+Ikio ,A*k,GMg,Jd9\,AGm\nzi9~)D]9|%lڟZ̦gl冹EP9> ljWY DK/7e@E7:+k G7d<&*}gV'A} ש Tu洷+9gEW38Y+MC*t0O%Jݍq7ŔRN)z?ۇ@GbDž8t4~_`zd kH*6 r5gyCڧ!# B-;Y=ۻ,K12URWV9$l{=An;sVAP9zs:Y'[`ۇ@Pf7[6DY*@Xi+hee*skfDqbX,?*|fv u"xA@V_ .`p64+lt^7 t '5;Kb8s9x<ڮ-t5Dd8?Șe/Y|t &LILJ`DCPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5[].TH5[].TWH^  r>OR*- 8!jFOFPR+,. !8  @(    <qqqq3"? t  s *1"? t  s *1"? t  s *1"? t  s *1"? t  s *1"? t  s *1"? B S *b HYt)TL tLHt tmp"t tFI+,<=FHtu)+LMgh/0QRTUcdtu/0|}:;stVW_`23TUxy    ) * Y Z { |   9 ;   T U _ e u v   . 0 @ A ` a   +,}~LM45&(!'KOqs DFII^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`OJQJPJ^J)h^h`CJ5aJo(.^`B*phCJ@65aJo(.^`B*phCJ@5aJo(.WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num58RB@![xn~8C9@p H  <Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;Wingdings?= .Cx Courier New5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida SansA$BCambria Math"h('w'w'ho ) +!r0KP 8C! xx  Heda `logarkatja2      Oh+'04x  $, Heda logar Normal.dotmkatja24Microsoft Office Word@G@x@wz@xho՜.+,0 hp|  )   NaslovTitle  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopsRoot Entry Fp3uData 01Table8PWordDocument.^SummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iCompObj}  F+Dokument programa Microsoft Word 97 2003 MSWordDocWord.Document.89q